Formularze dla pacjentów

Poniżej zamieszczamy formularze i inne publikacje używane w naszej praktyce.  Gorąco zachęcamy aby formularze wymagane przed pierwszą wizytą zostały były wypełnione w domowym zaciszu.  Wcześniej proszę jednak zapoznać się z wszystkimi i informacjami podanymi na tej stronie.

Co należy wypełnić?

Trzy formularze poniżej są wymagane od każdego nowego pacjenta.  Muszą one być wypełnione i podpisane przed pierwszą wizytą:

• Formularz rejestracyjny (Registration Form) 
• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych i regulacje finansowe (Release of Information and Financial Policy) 
• Potwierdzenie otrzymania deklaracji polityki prywatności (Acknowledgement of Receipt of Notice of Privacy Practices) 

Poniższe formularze są wymagane tylko w szczególnych przypadkach, należy je wypełnić na wyraźną prośbę naszego personelu:

• Umowa wspólnej troski o implanty (Agreement for Shared Responsibility for Continuing Care of Implants) 

Dodatkowe materiały

• Deklaracja polityki prywatności (Notice of Privacy Practices) 

Co jest wymagane do wypełnienia formularzy?

Wszystkie dokumenty zostały udostępnione w formacie PDF.  Do obsługi plików PDF wymagany jest bezpłatny program Adobe Reader, który musi być wcześniej zainstalowany na Twoim komputerze.  Jeżeli nie masz pewności czy już masz ten program, wystarczy że klikniesz na odnośnik do jednego z dokumentów - jeśli nie otworzy się on, a zamiast tego przeglądarka rozpocznie jego pobieranie, Adobe Reader jeszcze nie został zainstalowany. Adobe Reader może zostać pobrany ze strony producenta.  Kliknij na odnośnik poniżej, a następnie na żółty przycisk Install now i wykonaj polecenia wyświetlane na ekranie.  Jeżeli jesteś posiadaczem komputera Apple, nie masz się o co martwić - Twój komputer nie będzie miał problemów z wyświetleniem plików PDF.

Jak wypełniać formularze?

 Nasze formularze można wypełnić w jeden z poniższych sposobów:

1. Dokument można wydrukować, wypełnić odręcznie długopisem i przynieść na wizytę.
2. Otwarty dokument można wypełnić przy pomocy komputera, wydrukować i prznieść ze sobą.
3. Aby uniknąć drukowania dokumentów i obawy przed ich zapomnieniem, formularz rejestracyjny można wypełnić w swoim komputerze, zapisać wprowadzone dane i wysłać do nas pocztą elektroniczną na adres info@prospectdental.net jako zwykły załącznik. My zajmiemy się przygotowaniem Twojej karty pacjenta jeszcze przed Twoim przyjściem: formularz rejestracyjny wraz z pozostałymi dwoma formularzami będą gotowe do podpisania przed pierwszą wizytą.